所在单位

部门

学历

学位

专业

专业技术职务

入校时间

年 月

派出渠道

□学校公派 □政府公派

项目全称

出访国（地区）

批准时间

年 月

访问学校

（科研机构）

出访时间

年 　月至　 　年 　月

联系电话

E-mail

国（境）外访学总结概述

（包括思想政治情况、学术交流、发表论文、项目合作、回国工作计划等内容，（另附不少于2000字总结））

合作方指导教师（或合作对象）鉴定意见

（另附导师鉴定原件）

学院部门

考核意见

负责人签字： 公 章：

年 月 日